Rezervační formulář

 

V případě zájmu o umístění prosím vyplňte níže uvedenou žádost o přijetí. Součástí kompletní žádosti o přijetí je vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele (nevyžadujeme vlastní formulář), kopie rozhodnutí o příspěvku na péči a provedené sociální šetření u žadatele o službu. Originál žádosti včetně příloh, prosím doručte do ProSeneo s.r.o. sociálním pracovnicím. Žádost Vám rádi pomohou vyplnit i sociální pracovnice v Domově. Kompletní žádost bude posouzena schvalovací komisí Domova a v případě schválení zařazena do seznamu zájemců o službu.

 

 

 

 

Tímto prohlašuji, že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím se zpracováním a uchováním poskytnutých údajů pro účely zařazení této mé žádosti do evidence žadatelů o přijetí do služby společnosti ProSeneo s.r.o.. Zároveň uděluji souhlas ke zpracovávání (shromažďování, ukládání, používání, uchovávání, třídění a předávání) osobních údajů souvisejících s pobytem v Domově seniorů v Karlových Varech a to ode dne podání Žádosti, po dobu poskytování služby až do doby archivace a skartace.

Dále prohlašuji, že veškeré údaje, uvedené v této žádosti, jsou pravdivé a žádnou podstatnou skutečnost, která by měla vliv na poskytování služby, jsem nezamlčel/a. Pokud dojde ke změně údajů uvedených v Žádosti o poskytnutí sociální služby, změnu neprodleně nahlásím. Jsem si vědom/a, že nepravdivé údaje mohou mít za následek vyřazení z evidence žadatelů o přijetí do Domova Seniorů Karlovy Vary, případně i ukončení smlouvy mezi mnou a poskytovatelem.

 

Žádost o přijetí si můžete stáhnout ZDE.

 

Search